Μπουρλά για κορονοϊό: Πότε θα πάρουμε τη ζωή μας πίσω

Tι είπε ο επικεφαλής του αμερικανικού φαρμακευτικού κολοσσού Pfizer, Αλβέρτος Μπουρλά, αναλύοντας την κρίση της πανδημίας της νόσου Covid στη Le Figaro

Ο Αλβέρτος Μπουρλά εκφράζει την αισιοδοξία του για την εξέλιξη της κρίσης του κορωνοϊού, διαβεβαιώνοντας ότι θα μπορέσουμε να επιστρέψουμε σύντομα στην κανονικότητα.

«Θα πάρουμε σύντομα τη ζωή μας πίσω… είμαστε σε καλή θέση να το πετύχουμε αυτό την άνοιξη, χάρη σε όλα τα εργαλεία που έχουμε στη διάθεσή μας», διαβεβαίωσε ο CEO της Pfizer.

Αναλύοντας το μεγαλεπήβολο σχέδιο της Pfizer στη Γαλλία, ο κ. Μπουρλά υποστηρίζει ότι η εταιρεία του θα αναθέσει στη γαλλική Novasep ένα μέρος της παγκόσμιας παραγωγής του αντιικού χαπιού κατά της νόσου Covid, «Paxlovid».

«Ο αμερικανικός φαρμακευτικός όμιλος θα επενδύσει περισσότερα από 520 εκατομμύρια ευρώ στη Γαλλία σε διάστημα πέντε ετών», υποστηρίζει ο Έλληνας διευθύνων σύμβουλος της Pfizer.

Ο Αλβέρτος Μπουρλά εξηγεί πως με την κίνηση αυτή, η εταιρεία ενισχύει τις παραγωγικές της ικανότητες, μέσω της συμφωνίας της με τη Novasep (πρόκειται για έναν όμιλο εταιρειών, με έδρα τη Λυών, που ασχολείται με την βιοφαρμακευτική τεχνολογία), η οποία θα παρασκευάσει το Paxlovid, το χάπι κατά της Covid, στο εργοστάσιό της στο Mourenx.

Αυτή η θεραπεία θα μείωνε τον κίνδυνο νοσηλείας ή θανάτου των ασθενών κατά 89% εντός τριών ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου Covid, σύμφωνα με την Pfizer.

Το αμερικανικό εργοστάσιο με έδρα τη Γαλλία, όπως προσθέτει, αναμένεται να τεθεί σε λειτουργία το συντομότερο δυνατό και η εταιρεία σχεδιάζει πιθανή επέκταση παραγωγής και «σε άλλες εγκαταστάσεις της Novasep προκειμένου να αυξήσει σημαντικά τον όγκο από το 2023.

Η Pfizer σχεδιάζει επίσης να επενδύσει εκτενέστερα στη γαλλική βιοτεχνολογία, ιδιαίτερα στους τομείς της ογκολογίας, των σπάνιων ασθενειών, των αυτοάνοσων νοσημάτων και του mRNA. Τέλος, το εργαστήριο έχει δεσμευτεί απέναντι στα γαλλικά νοσοκομεία να αυξήσει τις κλινικές του δοκιμές σε Γάλλους ασθενείς.

Στην ερώτηση γιατί η Pfizer προτίμησε να κάνει μία μεγάλη επένδυση στη Γαλλία, ο Αλβέρτος Μπουρλά λέει χαρακτηριστικά: «Η χώρα μας άνοιξε τις πόρτες, καλωσορίζοντας τις ξένες επενδύσεις, ιδιαίτερα τις βιομηχανικές επενδύσεις. Οι μεταρρυθμίσεις που πραγματοποιήθηκαν κατέστησαν τη Γαλλία μία χώρα πολύ ανταγωνιστική. Επιπλέον, η τεχνογνωσία στις τεχνολογίες του τομέα υγείας είναι από τις καλύτερες στην Ευρώπη».

Σοβαρή αποκλιμάκωση

Μια μικρή ύφεση του ιικού φορτίου κάτω από 20% διαφαίνεται από την ανάλυση των λυμάτων στην Αττική, σύμφωνα με τον καθηγητή Αναλυτικής Χημείας του ΕΚΠΑ, Νίκο Θωμαΐδη, ωστόσο το ιικό φορτίο παραμένει σε υψηλά επίπεδα.

«Η ανάλυση των λυμάτων της Αθήνας δείχνει μια μικρή ύφεση κάτω από 20% αυτή την εβδομάδα. Αυτό προφανώς δεν είναι σε συνάρτηση με τη μείωση που βλέπουμε στην κλινική επιτήρηση και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στα λύματα βλέπουμε το συνολικό ιικό φορτίο που υπάρχει στην κοινότητα, δηλαδή και των ασυμπτωματικών που συνήθως διαφεύγουν της κλινικής επιτήρησης. Υπάρχει περισσότερη διασπορά, αλλά διαφαίνεται μια ύφεση και στις επόμενες 2-3 εβδομάδες, στα τέλη Ιανουαρίου ή την πρώτη εβδομάδα του Φεβρουαρίου θα έχουμε μια σοβαρή αποκλιμάκωση», δήλωσε χαρακτηριστικά μιλώντας στον ΣΚΑΪ.

Παράλληλα, τόνισε ότι η επικράτηση της Όμικρον αγγίζει το 95% και υπογράμμισε ότι η αναμνηστική δόση προστατεύει καθολικά ως προς τη Δέλτα, αλλά και το 80% όσων νοσούν με την Όμικρον.

Από την πλευρά του, ο καθηγητής Φαρμακολογίας στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο, Ευάγγελος Μανωλόπουλος επισήμανε ότι την Άνοιξη θα είμαστε πολύ καλύτερα επιδημιολογικά, με την προϋπόθεση ότι δε θα υπάρξει κάτι άλλο που θα χειροτερέψει τα πράγματα. Σε ό,τι αφορά στη φυσική ανοσία, υπογράμμισε ότι η ανοσία που παρέχει η φυσική νόσηση διαρκεί λιγότερο και είναι λιγότερο έντονη από την ανοσία των εμβολίων τονίζοντας ότι «για να αποκτήσεις τη φυσική ανοσία παίρνεις το ρίσκο να νοσήσεις σοβαρά».

Σχετικά με τα αντιικά χάπια, ο κ. Μανωλόπουλος ανέφερε ότι ξεκινάει η χορήγηση του χαπιού της Merck, το οποίο ωστόσο δεν έχει ακόμα έγκριση από τον ΕΜΑ, αλλά θετική γνωμοδότηση.

«Η επιθυμία μας είναι να δούμε το χάπι της Pfizer που έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Όμως για κάποιους μήνες δε θα υπάρχει η δυνατότητα να το παίρνουν όλοι, γιατί είναι ακριβό, της τάξεως των 500-600 ευρώ», κατέληξε.

Κρίσιμο δεκαήμερο

Μέσα στο επόμενο δεκαήμερο οι επιστήμονες θα δουν την εξέλιξη της μείωσης των νέων επιβεβαιωμένων μολύνσεων που τώρα καταγράφονται. Εάν συνεχιστεί η υποχώρηση των κρουσμάτων, τότε θα ξέρουν πως το κύμα της Omicron έφτασε ήδη στο υψηλότερο σημείο του (peak) και βρίσκεται σε αποδρομή, ειδάλλως θα περιμένουν για μία ή δύο εβδομάδες ακόμη την κορύφωσή του. Στην παρούσα φάση, πάντως, επισημαίνουν πως είναι πρώιμη η όποια βεβαιότητα για αποκλιμάκωση.

Γι’ αυτό και κατόπιν εισήγησης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων του υπουργείου Υγείας αποφασίστηκε η παράταση του υφιστάμενου πλαισίου μέτρων με τους περιορισμούς στην ψυχαγωγία, στη διασκέδαση, στην εστίαση, στα νοσοκομεία κ.α. για μία επιπλέον εβδομάδα, δηλαδή έως τις 24 Ιανουαρίου. Η επιδημιολογική κατάσταση θα αξιολογηθεί εκ νέου την προσεχή Τετάρτη στην Επιτροπή για να κριθεί αν θα χρειαστεί και νέα παράταση έως το τέλος του μήνα.

Ωστόσο, βεβαιότητα επικρατεί στην επιστημονική κοινότητα για την περαιτέρω επιβάρυνση που θα προκαλέσει -και αυτό- το πανδημικό κύμα στο σύστημα υγείας. Τις τελευταίες 15 ημέρες καταγράφηκε σταδιακή αύξηση των νέων εισαγωγών στα νοσοκομεία, που εκτινάχθηκε στο 40% την περασμένη εβδομάδα – ο κυλιόμενος μέσος όρος των τελευταίων επτά ημερών ήταν 582 νέες εισαγωγές κάθε ημέρα. Μάλιστα, ασθενείς και υγειονομικοί δίνουν πλέον μάχη σε διπλό μέτωπο, και κατά της νόσου που προκαλεί πλέον το μεταλλαγμένο στέλεχος Οmicron και κατά της νόσου που προκαλεί ακόμη, και με ένταση, το κυρίαρχο έως και τον Δεκέμβριο στέλεχος Delta. Τα στοιχεία από τα νοσοκομεία της χώρας δείχνουν ότι η Omicron επελαύνει, ενώ και η Delta επιμένει προκαλώντας ακόμη πολλές νοσηλείες και σχεδόν αποκλειστικά αυτές σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Σε κάθε περίπτωση, οι ανεμβολίαστοι αποτελούν τον ευκολότερο στόχο και για τα δύο μεταλλαγμένα στελέχη του κορωνοϊού. Το 85% των διασωληνωμένων είναι ανεμβολίαστα άτομα.

Τουλάχιστον 5.100 άτομα νοσηλεύονταν μέχρι προχθές λόγω του κορωνοϊού και των επιπλοκών του στην επικράτεια, πιέζοντας ασφυκτικά τα δημόσια νοσοκομεία. Είναι ενδεικτικό ότι την περασμένη Πέμπτη η κάλυψη των απλών κλινών COVID έφτανε στο 67% και των κλινών ΜΕΘ για COVID στο 88%, με τους επικεφαλής των νοσοκομείων να έχουν διαθέσει επιπλέον σημαντικό αριθμό κλινών από τις γενικές και ειδικές κλινικές για τις ανάγκες της πανδημίας, να καταγράφουν τις συνεχώς αυξανόμενες ανάγκες και άλλων ασθενών, όπως των χρονίως πασχόντων, και να προσπαθούν για την καλύτερη δυνατή διαχείριση όλων των περιστατικών. Η επίταξη υπηρεσιών περίπου 155 ιδιωτών γιατρών στη Βόρεια Ελλάδα, από την περασμένη Πέμπτη, για να ενισχύσουν τις κλινικές COVID του ΕΣΥ και η παραχώρηση 300 κλινών από μεγάλους ομίλους ιδιωτικών κλινικών στην Αττική για τη νοσηλεία ασθενών με COVID αποτέλεσαν σημαντικές κινήσεις για την υποστήριξη του σκληρά δοκιμαζόμενου επί 22 μήνες ΕΣΥ.

Σύμφωνα με τους επιστήμονες, οι επόμενες εβδομάδες θα είναι επίσης δύσκολες για το σύστημα υγείας, καθώς με βάση τα επιδημιολογικά μοντέλα αναμένεται ο αριθμός των νοσηλευομένων έως το τέλος Ιανουαρίου να φτάσει ή και να ξεπεράσει τους 6.000, εκ των οποίων οι 700-750 θα είναι διασωληνωμένοι.

Θα χρειαστούν, εφόσον επιβεβαιωθούν οι προβλέψεις, στην καλύτερη περίπτωση τουλάχιστον έξι εβδομάδες για την αποσυμφόρηση των νοσοκομείων. Υπό αυτά τα δεδομένα, η επέτειος των δύο χρόνων της πανδημίας, τον Μάρτιο, θα βρει τους υγειονομικούς να βγαίνουν απολύτως εξαντλημένοι από μία ακόμη μάχη με τον κορωνοϊό και τα νοσηλευτικά ιδρύματα να προσπαθούν να ανασυνταχθούν και πάλι για την επιστροφή στην κανονικότητα με νοσηλεία κυρίως των non-COVID περιστατικών.

Το προφίλ των κρουσμάτων

Σύμφωνα με τα στοιχεία της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, στο τέλος Δεκεμβρίου η διάμεση ηλικία των ατόμων που μολύνονταν με κορωνοϊό ήταν τα 29 έτη. Η Omicron προκάλεσε λίγο πριν από τα Χριστούγεννα το πέμπτο πανδημικό κύμα με «οδηγούς» άτομα ηλικίας 18 έως 34 χρόνων. Χρειάστηκαν μόλις δύο εβδομάδες για να μετακυλιστεί το ιικό φορτίο με το μεταλλαγμένο στέλεχος προς τις μεγαλύτερες ηλικίες: πλέον ένα στα δύο νέα κρούσματα αφορά ενήλικες 35 ως 64 ετών, ενώ η διάμεση ηλικία των κρουσμάτων έχει φτάσει τα 39 έτη, γεγονός που σημαίνει σοβαρότερη νόσο COVID.

Η εικόνα που διαμορφώνεται με βάση τα τελευταία στοιχεία του ΕΟΔΥ δείχνει ότι η μετάλλαξη Omicron βρίσκεται πλέον έως και στο 88% των κρουσμάτων στην κοινότητα. Τα λίγα κρούσματα που αρχικά είχαν εντοπιστεί στην Αττική, στη Λακωνία και την Κρήτη πλέον έχουν εξαπλωθεί σε όλη την επικράτεια, ως αποτέλεσμα της κινητικότητας των εορτών, της χαλάρωσης στην τήρηση των μέτρων, αλλά και της μεταδοτικότητας της μετάλλαξης. Ενδεικτικά, σημαντική αύξηση των νέων κρουσμάτων λόγω Omicron καταγράφεται σε πολλά νησιά, στην Κρήτη, καθώς και σε πολλές Περιφερειακές Ενότητες της ηπειρωτικής Ελλάδας, όπως η Ξάνθη, η Φωκίδα, ο Εβρος, η Καστοριά και η Φθιώτιδα.

Στα νοσοκομεία η νέα μετάλλαξη ευθύνεται για το 50%-70% των εισαγωγών τις τελευταίες δύο εβδομάδες, με τις νοσηλείες να αυξάνονται διαρκώς για τα άτομα της ηλικιακής ομάδας 50 έως 59 ετών. Μάλιστα, στην Αττική ένας στους δύο που εισήχθησαν σε νοσοκομείο είχε Omicron. «Αυτό δείχνει πως η μετάλλαξη Delta που συνδέεται με βαρύτερη νόσο δεν έχει φύγει από τη χώρα και εξακολουθεί να δίνει νέα και πάντοτε σοβαρά κρούσματα», επεσήμανε την περασμένη Πέμπτη στην εβδομαδιαία ενημέρωση για την πανδημία η καθηγήτρια Παιδιατρικής της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και μέλος της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Βάνα Παπαευαγγέλου, προσθέτοντας ότι «με αυτά τα δεδομένα κανένας εφησυχασμός και καμία αναβολή εμβολιασμού στη χώρα μας δεν δικαιολογείται λόγω ηπιότερης νόσου με την παραλλαγή Omicron». Η ειδικός τόνισε επιπλέον το γεγονός ότι δεν υπάρχουν καθόλου δεδομένα σχετικά με τη long COVID που μπορεί να προκαλέσει η Omicron.

Σημαντική αύξηση των νέων νοσηλειών παρατηρείται στην Περιφέρεια, και κυρίως στις Ενότητες Κοζάνης, Ημαθίας, Κιλκίς, Αρτας και Φλώρινας. Τα στοιχεία του Εργαστηρίου Μικροβιολογίας του ΑΠΘ έδειξαν την περασμένη εβδομάδα ότι το ποσοστό της Omicron στην κοινότητα, σε περιοχές της Βόρειας Ελλάδας, ξεπέρασε το 88% και στις νέες νοσηλείες άγγιξε το 65%. Σημειωτέον ότι η ανάλυση των δειγμάτων των νοσηλευομένων έδειξε υπερτριπλασιασμό των νοσούντων με Omicron μέσα σε τρεις ημέρες: από το 20% έφτασαν στο 65%. Στις 20 Δεκεμβρίου, όταν ξεκίνησε από το Εργαστήριο του ΑΠΘ ο έλεγχος για νοσηλευομένους με Omicron, το ποσοστό της ήταν μόλις στο 8% των δειγμάτων.

Ωστόσο, είναι ιδιαίτερα θετικό, κατά τους ειδικούς, ότι δεν παρατηρείται αξιοσημείωτη αύξηση του αριθμού των νοσηλευόμενων παιδιών – μέχρι και την περασμένη Παρασκευή νοσηλεύονταν περίπου 90 παιδιά. Σε ό,τι αφορά τους ενήλικους που νοσηλεύονται, περίπου 3.500 είναι ηλικίας άνω των 55 χρόνων και οι υπόλοιποι 1.600 είναι κάτω των 55 χρόνων. Οι έξι στους δέκα είναι ανεμβολίαστοι και από τις δύο ηλικιακές ομάδες.

Ασπίδα το εμβόλιο

Η πίεση στο ΕΣΥ είναι συνεχής και με χρονικό ορίζοντα μέχρι τα μέσα Μαρτίου. Προχθές, Παρασκευή, οι διασωληνωμένοι ανήλθαν στους 679. «Πριν από τις γιορτές οι εισαγωγές στις ΜΕΘ είχαν υποχωρήσει. Τις τελευταίες τρεις ημέρες καταγράφεται μικρή άνοδος. Ακόμη δεν είναι ανησυχητική, γιατί δεν βλέπουμε η μεγάλη αύξηση που καταγράφεται στις απλές κλίνες COVID να επιβαρύνει τις Μονάδες», λέει ο αναπληρωτής καθηγητής Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, μέλος της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων και επιστημονικός σύμβουλος του ΕΟΔΥ Δημήτρης Παρασκευής.

Ωστόσο, τα στοιχεία δείχνουν ότι το πρώτο δεκαπενθήμερο του Ιανουαρίου το ποσοστό των νέων διασωληνώσεων μειώθηκε τέσσερις φορές σε σύγκριση με εκείνο του αμέσως προηγούμενου δεκαπενθήμερου, πέφτοντας από το 8% στο 2%.

«Ο εμβολιασμός έχει συγκρατήσει σε πολλές περιπτώσεις τα σοβαρά περιστατικά από τη διασωλήνωση και βελτιώνει σημαντικά την έκβαση των ασθενών, ανεξάρτητα από το αν έχουν μολυνθεί με την παραλλαγή Omicron ή την Delta. Οι εμβολιασμένοι και με την ενισχυτική δόση, όπως και οι διπλά εμβολιασμένοι άνω των 60 χρόνων, έχουν υψώσει τείχος προστατεύοντας τον εαυτό τους και τα νοσοκομεία.

Η ήπια νοσηλεία λόγω COVID είναι ο κανόνας για τους περισσότερους από αυτούς», λέει στο «ΘΕΜΑ» ο καθηγητής Πνευμονολογίας της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και πρόεδρος της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρίας Στέλιος Λουκίδης. Στην κλινική την οποία διευθύνει στο Αττικόν, από τους περίπου 120 ασθενείς που νοσηλεύονται τις τελευταίες 15 ημέρες το 90% είναι ανεμβολίαστοι και με συμπτώματα κυρίως λοίμωξης Delta.

Σε λίγα περιστατικά ήπιας νόσησης επισημαίνει ότι πρόκειται για ηλικιωμένους ή επιβαρυμένους με άλλα προβλήματα υγείας, που όμως ήταν πλήρως εμβολιασμένοι. Ο καθηγητής υπογραμμίζει τη θεραπευτική αξία των αντιικών χαπιών της Merck (MSD για την Ελλάδα) που διατίθενται από προχθές στη χώρα μας τόσο για τους ίδιους τους ασθενείς με COVID όσο και για το σύστημα υγείας εφόσον με την εξωνοσοκομειακή θεραπεία θα προλαμβάνεται η σοβαρή νόσος και δεν θα πιέζονται τα νοσοκομεία.

Την ασπίδα προστασίας έναντι του κορωνοϊού που υψώνεται με τον εμβολιασμό για όλους, αλλά ακόμη περισσότερο για τους ευάλωτους και τους ηλικιωμένους, επισημαίνει και ο καθηγητής Πνευμονολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης Νίκος Τζανάκης.

Όπως αναφέρει μιλώντας στο «ΘΕΜΑ», «στην Κρήτη ο εμβολιασμός των ατόμων ηλικίας άνω των 60 χρόνων κυμαίνεται σε πολύ καλό επίπεδο, πάνω από τον μέσο όρο της επικράτειας, γεγονός που αποτυπώνεται στους θανάτους λόγω κορωνοϊού. Καταγράφονται στα νοσοκομεία μας 650 θάνατοι λόγω COVID ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού, όταν στην υπόλοιπη χώρα είναι 3.100 θάνατοι ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού, δηλαδή πέντε φορές περισσότεροι».

Τις τελευταίες δέκα ημέρες, περίπου στο 40% των νοσηλευομένων στην κλινική που διευθύνει στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου ανιχνεύτηκε η μετάλλαξη Omicron, με τους ασθενείς να είναι κυρίως ανεμβολίαστοι και κάτω των 50 χρόνων. Σύμφωνα με τον καθηγητή, στις μέχρι τώρα περιπτώσεις νοσηλευομένων λόγω Omicron είναι βραχύτερος ο χρόνος νοσηλείας, από 4 έως 7 ημέρες.

Ωστόσο, η Delta διατηρεί τη δυναμική της καθώς το 60% των νοσηλευομένων σε απλές κλίνες έχουν μολυνθεί από το στέλεχος αυτό, είναι στη συντριπτική τους πλειονότητα ανεμβολίαστοι και εκδηλώνουν σοβαρή νόσο, ενώ είναι και αυτοί που τροφοδοτούν τις ΜΕΘ. «Προς το παρόν και μέχρι να έχουμε περισσότερα δεδομένα οφείλουμε να παραμένουμε επιφυλακτικοί αναφορικά με την έκβαση της Omicron σε ανεμβολίαστους μεγαλύτερης ηλικίας», αναφέρει ο κ. Τζανάκης.

Ευάλωτοι οι ανεμβολίαστοι

Η νέα παραλλαγή έχει κάνει αισθητή την εμφάνισή της και στα νοσοκομεία της Θεσσαλίας, δίνοντας μάχη με την προκάτοχό της, Delta. «Είναι βέβαιο ότι και οι δύο απειλούν πολύ τους ανεμβολίαστους, με την εικόνα που έχουμε μέχρι τώρα να είναι πιο σαφής για τη βαριά νόσο που προκαλεί η Delta. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι και η ηπιότερη νόσος που σχετίζεται με την Omicron θα είναι ακίνδυνη για έναν ανεμβολίαστο, ιδίως εάν ανήκει στις ευπαθείς ομάδες», λέει στο «ΘΕΜΑ» ο καθηγητής Πνευμονολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Κωνσταντίνος Γουργουλιάνης.

Όπως εκτιμά, με βάση την κίνηση ασθενών στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας όπου είναι διευθυντής, οι εμβολιασμοί έχουν πλέον αποδώσει και η ανοσοποίηση του πληθυσμού έχει συγκρατήσει τη ροή ασθενών προς τα νοσοκομεία σε σύγκριση με τα προηγούμενα πανδημικά κύματα. Μάλιστα, μέχρι και την Παρασκευή τέσσερις ασθενείς με μετάλλαξη Omicron, ηλικίας 83, 93, 95 και 96 χρόνων, είχαν καταλάβει ισάριθμες απλές κλίνες στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας. Ηταν όλοι τριπλά εμβολιασμένοι με ήπια συμπτώματα COVID.